Descripción general
El sexo, el género y la identidad Sexo y género no son la misma cosa.
• El sexo se refiere a la condición biológica de una persona: hombre, mujer o intersexual.
• La identidad sexual se refiere al género al que una persona se siente atraída sexualmente (si es que se siente atraída por algún género).
• La identidad de género es un sentimiento subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, si la persona se considera varón, mujer, transexual u otra denominación identificadora (p. ej., intergénero, no binario, sin género).
• El rol de género es la manifestación objetiva y pública de la identidad de género e incluye todo lo que las personas dicen y hacen para indicar a sí mismas y a los demás el grado de adherencia al género con el cual se identifican.
Las conductas de rol sexual caen en un continuo de masculinidad o feminidad tradicional, aunque culturalmente se reconoce cada vez más que algunas personas no se ajustan (ni se quieren ajustar necesariamente) a la dicotomía hombre-mujer tradicional. Estas personas pueden referirse a ellos mismos como "de género diferente", no binarios o uno de muchos otros términos que se han vuelto más utilizados en los últimos 10 años.
El término cisgénero a veces se usa para referirse a personas cuya identidad de género corresponde a su sexo al nacer. Las culturas occidentales son más tolerantes con las conductas no conformistas de género en las niñas (lo que generalmente no se considera un trastorno de género) que con las conductas afeminadas o en los varones.
Muchos varones juegan como niñas o actúan como sus madres, lo que incluye probarse la ropa de su hermana o su madre. En general este comportamiento es parte del desarrollo normal. La disconformidad de género (conducta que difiere de las normas culturales para el sexo de nacimiento de un individuo) en los niños no se considera un trastorno y rara vez persiste en la edad adulta o conduce a la disforia de género, aunque los niños que manifiestan disconformidad persistente pueden ser más propensos a eventualmente ser homosexuales o bisexuales en su adultez.
La incongruencia de género o disconformidad con el género en sí no se considera un trastorno. Sin embargo, cuando la percepción de falta de correspondencia entre el sexo de nacimiento y la identidad de género que uno siente provoca malestar significativo o discapacidad, un diagnóstico de disforia de género puede ser apropiado. El malestar es típicamente una combinación de ansiedad, depresión e irritabilidad.
Las personas con disforia de género grave, a menudo llamadas personas transexuales, pueden experimentar síntomas severos, inquietantes y persistentes y tienen un fuerte deseo de una transformación médica y/o quirúrgica de su cuerpo para que esté más alineado a su identidad de género.
Aunque faltan cifras precisas, se estima que entre el 0,005 y el 0,014% de los varones al nacer y el 0,002 a el 0,003% de las mujeres al nacer cumplen con los criterios diagnósticos de disforia de género, como se establece en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5). Muchas más personas se identificarían como personas transgénero, pero no cumplen con los criterios de disforia de género.
Algunos estudiosos sostienen que el diagnóstico de disforia de género es principalmente una afección médica, relacionada con trastornos del desarrollo sexual, y no un trastorno mental en absoluto. Por el contrario, algunos miembros de la comunidad transgénero consideran que incluso las formas extremas de no conformidad de género son simplemente una variante normal de la identidad y expresión sexual humana.
La disforia de género es la sensación de incomodidad o angustia que pueden sentir las personas cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer o de las características físicas relacionadas con el sexo. Las personas transgénero y no conformes con su género pueden experimentar disforia de género en algún momento de sus vidas. Pero no todas las personas se sienten afectadas.
Algunas personas transgénero y no conformes con su género se sienten a gusto con sus cuerpos, ya sea con intervención médica o sin ella. Síntomas La disforia de género puede hacer que los adolescentes y los adultos experimenten lo siguiente:
• Una marcada diferencia entre tu identidad de género interna y el género asignado que dura al menos seis meses, como lo demuestran al menos dos de los siguientes puntos:
o Una marcada diferencia entre tu identidad de género interna y las características sexuales primarias o secundarias, o las características sexuales secundarias anticipadas en adolescentes jóvenes
o Un gran deseo de deshacerte de las características sexuales primarias o secundarias debido a una marcada diferencia con tu identidad de género interna, o un deseo de prevenir el desarrollo de características sexuales secundarias anticipadas en adolescentes jóvenes
o Un gran deseo por las características sexuales primarias o secundarias del otro género o Un gran deseo de ser del otro género o de un género alternativo diferente del género asignado
o Un gran deseo de ser tratado como el otro género o un género alternativo diferente del género asignado
o Una firme convicción de que tienes sentimientos y reacciones típicas del otro género o de un género alternativo diferente del género asignado
• Aflicción o deterioro significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas de funcionamiento
La disforia de género puede comenzar en la infancia y continuar hasta la adolescencia y la edad adulta (inicio temprano) O bien, es posible que atraviese períodos en los que ya no experimentan disforia de género, seguidos de una recurrencia de la disforia de género.
También pueden experimentar disforia de género en la época de la pubertad o mucho más tarde en la vida (inicio tardío). Complicaciones La disforia de género puede afectar muchos aspectos de la vida. La preocupación de ser de otro género que no sea el asignado a menudo interfiere en las actividades diarias.
Las personas que experimentan disforia de género pueden negarse a ir a la escuela, debido a la presión de vestirse de una manera que está asociada con su sexo o por miedo a ser acosados o molestados. La disforia de género también puede perjudicar la capacidad de desempeñarse en la escuela o en el trabajo, lo que genera deserción escolar o desempleo. Las dificultades en las relaciones son comunes.
La ansiedad, la depresión, la autolesión, los trastornos alimentarios, el abuso de sustancias y otros problemas pueden ocurrir. Las personas que tienen disforia de género a menudo también experimentan discriminación, lo que causa estrés . El acceso a los servicios de salud y a los servicios de salud mental puede ser difícil, debido al temor al estigma y a la falta de proveedores experimentados.
Los adolescentes y adultos con disforia de género, antes de la reasignación de género, podrían estar en riesgo de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidio. Después de la reasignación de género, el riesgo de suicidio podría continuar.
¿Cuáles son las causas de la disforia de género?
Nadie sabe exactamente qué causa la disforia de género. Algunos expertos creen que las hormonas en el útero, los genes y los factores culturales y ambientales pueden intervenir. En algunos casos y dependiendo de la severidad se llegan a diagnosticar como trastornos de identidad de género
Los trastornos de identidad de género son trastornos en los que el individuo se identifica, de un modo intenso y persistente, con el otro sexo junto con malestar persistente por el propio sexo anatómico (asignado) o un sentimiento de inadecuación en el papel de su sexo.
Los antecedentes y un examen psiquiátrico confirman el deseo persistente de pertenecer al sexo opuesto. Este trastorno describe un conflicto entre el género físico o manifiesto de una persona y su propia auto identidad. Por ejemplo, una persona identificada como hombre puede realmente sentir y actuar como si fuera una mujer.
Esto es diferente al homosexualismo, ya que los homosexuales casi siempre se identifican con su sexo o género manifiesto. El sentimiento de estar en un cuerpo de género "equivocado" debe persistir por lo menos 2 años para hacer el diagnóstico. Los problemas de identidad se pueden presentar en una variedad de escenarios y manifestarse en formas diferentes. Puede darse comportamiento “afeminado” en el caso de un hombre, o “mas masculino” en el caso de una mujer. Algunos de ellos pueden cambiar la forma de vestir y otros pueden realmente recurrir a una cirugía para cambiarse de sexo.
Puede darse el caso de una persona que nace con genitales ambiguos, lo cual es probable que genere también un trastorno de identidad de sexo.
¿Cuáles son los síntomas del trastorno de identidad de género?
Niños:
Expresan el deseo de pertenecer al sexo opuesto
Tienen disgusto con sus propios genitales
Creen que ellos crecerán y llegarán a ser del sexo opuesto
Son rechazados por su propio grupo y se sienten aislados
Sufren depresión o ansiedad Adultos:
Deseo de vivir como una persona del sexo opuesto
Desean deshacerse de sus propios genitales
Visten de una manera que es típica del sexo opuesto
Sufren depresión o ansiedad
Se sienten aislados
Aunque la mayoría de los transexuales presentan síntomas de disforia de género o tienen la sensación de ser diferentes en la primera infancia, algunos no los presentan hasta la vida adulta. Los transexuales masculinos-femeninos inicialmente pueden vestirse como el otro sexo y sólo más tarde llegan a aceptar su identidad sexual opuesta. El matrimonio y el servicio militar son comunes entre los transexuales que intentan alejarse de sus sentimientos de sexualidad opuesta (transexuales). Una vez que aceptan sus sentimientos de género cruzado y la transición pública, muchas mujeres trans se mezclan perfectamente en el tejido de la sociedad como mujeres, con o sin terapia hormonal ni cirugía de reasignación de sexo.
Algunos varones de nacimiento que se identifican como mujeres están satisfechos con dominar esa apariencia más femenina y obtener tarjetas de identidad como mujeres (p. ej., licencia de conducir, pasaporte) que los ayuden a trabajar y vivir en la sociedad como mujeres. Otros tienen problemas, que pueden incluir la ansiedad, la depresión y una conducta suicida. Estos problemas pueden estar relacionados con factores de estrés sociales y familiares asociados con la falta de aceptación de comportamientos de no conformidad de género.
Adultos o niños:
Evitan la interacción social
Cambian la forma de vestir y muestran hábitos característicos del sexo opuesto
¿Cuál es la causa que lo provoca?
Los factores biológicos, como la dotación genética y el medio hormonal prenatal, determinan en gran medida la identidad de género, pero tanto ésta como el papel de género se constituyen ( o pueden constituirse) de forma estable por influencia de factores sociales, como la cualidad del vínculo emocional con los padres y la relación que cada uno de éstos establece con su hijo.
Algunos estudios muestran una tasa de concordancia mayor para la disforia de género en los gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos, lo que sugiere que existe un componente hereditario en la identidad transgénero. Pocas veces la transexualidad se asocia con ambigüedad genital (afecciones intersexuales [trastornos del desarrollo sexual]) o una anomalía genética (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter).
Cuando la clasificación sexual y la situación en que se cría el niño son confusas (p. ej., en casos de genitales ambiguos o síndromes genéticos que alteran el aspecto de los genitales, como los síndromes de insensibilidad a los andrógenos), los niños pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque el nivel de importancia de los factores ambientales sigue siendo controvertido. Sin embargo, cuando la clasificación sexual y la forma en que se cría el niño son claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos puede afectar el desarrollo de su identidad sexual.
Diagnóstico • Criterios DSM-5 específicos Diagnóstico en todos los grupos etarios
La disforia de género se manifiesta de diversas maneras en los diferentes grupos etarios. Pero para el diagnóstico de la disforia de género en todos los grupos etarios, los criterios del DSM-5 requieren la presencia de:
• Incongruencia marcada entre el sexo de nacimiento y la identidad de género que uno siente (identificación con el sexo opuesto) que ha estado presente durante ≥ 6 meses
• Malestar clínicamente significativo o deterioro funcional que resulta de esta incongruencia Diagnóstico en los niños Además de las características requeridas para todos los grupos etarios, los niños deben presentar ≥ 6 de los siguientes:
• Un marcado deseo de ser o la insistencia de que son del género opuesto (o algún otro género)
• Una fuerte preferencia por vestirse con ropa típica del sexo opuesto y, en las niñas, resistencia a usar ropa típicamente femenina
• Una marcada preferencia por los roles del sexo opuesto en los juegos
• Una marcada preferencia por juguetes, juegos y actividades típicas del otro sexo
• Una fuerte preferencia por compañeros de juego del otro sexo
• Un fuerte rechazo a juguetes, juegos y actividades típicas del sexo que coincide con su sexo de nacimiento
• Una fuerte aversión de su anatomía
• Un fuerte deseo de los rasgos sexuales primarios y/o secundarios que concuerdan con la identidad de género que se siente.
La identificación con el sexo opuesto no debe ser simplemente un deseo de ventajas culturales percibidas propias del sexo opuesto. Por ejemplo, un niño que dice que quiere ser niña sólo porque así recibirá el mismo trato especial que su hermana pequeña es poco probable que tenga disforia de género.
Diagnóstico en adolescentes y adultos
Además de las características requeridas para todos los grupos etarios, los adolescentes y los adultos deben presentar ≥ 1 de los siguientes:
• Un fuerte deseo de no poseer sus rasgos sexuales primarios y/o secundarios (o en el caso de los adolescentes, prevenir su desarrollo)
• Un fuerte deseo de las características sexuales primarias y/o secundarias que corresponden al género con que se identifican
• Un fuerte deseo de pertenecer al sexo opuesto (o a algún otro género)
• Un fuerte deseo de ser tratado como de otro género
• Una fuerte convicción de que tienen sentimientos y reacciones típicas de otro género
El diagnóstico de disforia de género en los adultos se enfoca en determinar si existe una angustia significativa o un deterioro evidente de las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionalidad. La disconformidad de género no es suficiente para el diagnóstico.
¿Cuál es el tratamiento recomendado?
Se recomienda terapia individual o familiar para los niños e individual o de pareja para los adultos, sobre todo en el caso de experimentar ansiedad y depresión. El cambio de sexo mediante la cirugía y la terapia hormonal es una opción, pero a menudo los problemas de identidad persisten después de esta forma de tratamiento.
El diagnóstico y tratamiento tempranos de este problema contribuyen a un mejor resultado final.
• Psicoterapia
• En ciertos pacientes motivados mayores de cierta edad (generalmente 16 años o más), la terapia hormonal del otro sexo y, a veces, la cirugía de reasignación de sexo y otras cirugías de afirmación de género, con el consentimiento necesario. Las conductas de disconformidad de género, por ejemplo vestirse como el sexo opuesto, no requiere tratamiento si se produce sin una angustia psicológica o un deterioro funcional concurrentes.
Esta conducta no se considera un trastorno. Cuando amerita tratamiento, éste está destinado a ayudar a los pacientes a adaptarse y no a intentar disuadirlos de su identidad. Los intentos de alterar la identidad de género en los adultos no han demostrado eficacia y actualmente se considera poco ético. En la mayoría de las culturas occidentales, la mayoría de los transexuales que requieren tratamiento son varones de nacimiento que reclaman una identidad sexual femenina y ven sus genitales y sus características sexuales masculinas con repugnancia. Sin embargo, dado que los tratamientos han mejorado, las personas transexuales femenino-masculinas se presentan cada vez con más frecuencia en la práctica médica y psiquiátrica; aunque en las culturas occidentales su incidencia es cerca de un tercio de la transexualidad masculino-femenino.
El objetivo principal de los transexuales al buscar ayuda no es obtener un tratamiento psicológico, sino hormonas y/o cirugía para la reasignación de género (con confirmación del género o genital) que les den un aspecto físico acorde al de su identidad sexual. La combinación de psicoterapia, la reasignación hormonal, la experiencia de vivir al menos un año con el género de identificación y la cirugía de cambio de sexo puede curar el trastorno cuando éste es apropiadamente diagnosticado y los médicos siguen los estándares de atención para el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual aceptados internacionalmente, que pueden obtenerse de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH).
Aunque los pacientes con disforia de género ya no están obligados a tener psicoterapia antes de considerar los procedimientos de reasignación de sexo hormonales y quirúrgicos, los profesionales de la salud mental pueden hacer lo siguiente para ayudar a los pacientes a tomar decisiones:
• Evaluar y tratar los trastornos comórbidos (p. ej., la depresión, los trastornos por consumo de sustancias)
• Ayudar a los pacientes a lidiar con los efectos negativos de la estigmatización (p. ej., la desaprobación, la discriminación) • Ayudar a los pacientes a encontrar una expresión de género con la que se sientan bien
• Si corresponde, facilitar los cambios de roles de género, el proceso de declarar públicamente su identidad sexual y la transición
Transexualidad masculina-femenina
Hormonas feminizantes en dosis moderadas (p. ej., parches transdérmicos de estradiol en dosis de 0,1 a 0,15 mg por día) más electrólisis, logoterapia y otros tratamientos feminizantes pueden hacer que la adaptación al rol femenino sea más estable.
Las hormonas feminizantes tienen efectos muy beneficiosos en los síntomas de la disforia de género, a menudo antes de que haya cambios visibles en los rasgos sexuales secundarios (p. ej., crecimiento de pecho, disminución del crecimiento del vello facial y corporal, la redistribución de grasa en las caderas).
Las hormonas feminizantes, incluso sin apoyo psicológico o cirugía, es todo lo que algunos pacientes necesitan para sentirse suficientemente cómodas como mujer. Muchos transexuales masculino-femenino solicitan la cirugía de reasignación de sexo. La cirugía incluye extirpar el pene y los testículos y crear una vagina artificial.
Se conserva una parte del glande peniano como clítoris, que por lo general es sexualmente sensible y en la mayoría de los casos permite mantener la capacidad del orgasmo. La decisión de realizar una cirugía de reasignación de sexo a menudo plantea importantes problemas sociales para el paciente.
Muchos de ellos están casados y tienen hijos. Un padre o un esposo que cambia de sexo y de rol de género tendrá problemas importantes de adaptación en las relaciones íntimas y puede perder el amor de sus seres queridos en el proceso. En los estudios de seguimiento, esta cirugía ha ayudado a determinados transexuales a vivir más felices y llevar una vida más productiva y, por lo tanto, está justificada en aquellos casos muy motivados y correctamente evaluados y tratados que hayan vivido plenamente durante al menos 1 año en el rol del sexo contrario.
Algunos pacientes también realizan procedimientos quirúrgicos no genitales que afirman el género, como aumento del tamaño de las mamas, cirugías de feminización facial (p. ej., rinoplastia, estiramiento de cejas, cambios en la línea del cabello, reconfiguración de la mandíbula, rasurado del cartílago traqueal [reducción del cartílago laríngeo]) o cirugías de las cuerdas vocales para cambiar el tono de la voz También suele ser útil participar en grupos de apoyo, disponibles en la mayoría de las grandes ciudades o a través de Internet.
Transexualidad femenina-masculina
Las pacientes femenino-masculino a menudo solicitan inicialmente la mastectomía porque es difícil vivir en el rol masculino con una gran cantidad de tejido mamario; comprimirse las mamas a menudo dificulta la respiración. Luego, se puede realizar la histerectomía y la ooforectomía después de un período de hormonas androgénicas (p. ej., preparados de ésteres de testosterona de 300 a 400 mg IM cada 3 semanas o dosis equivalentes de parches o geles transdérmicos de andrógenos). Los preparados de testosterona profundizan la voz en forma permanente, inducen una distribución de músculo y grasa más masculina, inducen la clitoromegalia y promueven el crecimiento del vello facial y corporal.
Las pacientes pueden optar por uno de los siguientes:
• Un falo artificial (neofalo) que se forma a partir de piel trasplantada de la cara interna del antebrazo. pierna o abdomen (faloplastia)
• Un micropene que se forma a partir de tejido adiposo del monte de Venus y se coloca alrededor del clítoris hipertrofiado por testosterona (metoidioplastia) En cualquiera de los procedimientos, también suele realizarse escrotoplastia; los labios mayores se disecan para formar cavidades huecas con el fin de aproximar un escroto, y se insertan los implantes de testículos para llenar el neoescroto.
La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a conseguir una mejor adaptación y satisfacción con su vida. Como sucede con los transexuales hombre-mujer, estas pacientes deben haber vivido con su rol masculino al menos durante 1 año antes de la derivación para la cirugía genital irreversible. Los resultados anatómicos de los procedimientos quirúrgicos para la confección de un neofalo no suelen ser tan satisfactorios en términos de función y de aspecto como los procedimientos para confeccionar una neovagina en los transexuales hombre-mujer, lo que posiblemente resulta en menos pedidos, comparativamente, de cirugías de cambio de genitales por parte de los transexuales mujer-hombre.
A medida que las técnicas para la faloplastia continúan mejorando, las solicitudes de faloplastia han aumentado. Las complicaciones son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos que implican prolongar la uretra dentro del neofalo. Estas complicaciones pueden incluir infecciones urinarias, estenosis uretrales y flujo urinario desviado.